骆明涛

四川大学华西医院

《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》急救诊治解读

  高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH) 是目前病死率与致残率最高的卒中类型,对我国居民健康造成严重威胁。发病后规范、有效的急救处理对改善预后有重要意义。中华医学会神经外科分会、中国医师协会急诊医师分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会在2015年《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》(以下简称共识)基础上,结合近年来国内外相关研究进展及我国具体情况,针对HICH制定并发布了《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》(以下简称指南)。相较于2015年版的专家共识以及《中国脑出血诊治指南(2019)》,2020年版指南中针对HICH的急救处理做了若干调整,更具临床指导意义,进一步规范了我国HICH的临床诊治。本文旨在对比2020年指南与2015年版专家共识及《中国脑出血诊治指南(2019)》中急救处理部分的内容,以期更好的理解新版指南并提高临床实践效果。


一、诊断与鉴别诊断

  2015年版共识对HICH的诊断标准:①有明确的高血压病史;②影像学提示典型的出血部位。2020年版指南对HICH的诊断则明确表示HICH的诊断为排除性诊断,排除诊断的实验室及影像学检查手段和鉴别诊断内容较2015年版共识无明显调整。但诊断标准较2015年版共识更具针对性,且增加了“突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状”作为HICH的诊断标准之一,而且2020年版指南中的论述与《中国脑出血诊治指南(2019)》中“急性起病,局灶神经功能缺损症状”的论述也是一致的。这一调整更加符合HICH患者的临床表现,且容易普及推广。同时,《中国脑出血诊治指南(2019)》中对诊断流程的表述也值得借鉴:①是否为脑卒中;②是否为脑出血,行脑CT或MRI以明确诊断;③脑出血的严重程度可根据格拉斯哥昏迷评分(GCS) 或美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)等量表评估;④脑出血的分型。


二、院前急救

  2020年版指南在院前基础生命支持方面较2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》无明显调整,仍强调及时有效的评估与处理后,尽快送往附近有相关资质的医疗机构进行救治(Ⅰ级推荐,C级证据)。而2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》中均未提及在院前转运过程中即联系急诊科以提前启动卒中绿色通道。近年来,随着我国急诊卒中绿色通道的不断发展,尽快启动急诊救治体系可以在发病后尽快获得影像学证据以进行相应的专科治疗,而院前移动CT的应用对于卒中患者亦有较高临床价值。2020年版指南对尽早启动急诊救治体系的补充,既是对我国卒中急诊救治体系建设的客观反映,也为规范院前救治提供了切实可行的指导意见。


三、急诊治疗

  2020年版指南在2015年版共识的基础上对HICH的急救处理流程做了更详细的介绍,并对疑似HICH的患者进行快速初诊、评估,稳定生命体征,尽快进行影像学及实验室检查,作为Ⅰ级推荐(A级证据)。其中针对以下内容在2015年版共识的基础上做了补充或调整。


  1血压管理

  HICH患者血压的管理对病情进展、急诊内外科救治方式、血肿扩大、预后等均有重要意义,长期以来备受关注。有鉴于血压水平对HICH患者的重要影响,系统的血压管理策略对改善患者预后具有重要临床价值。


  2015年版专家共识建议,在血压控制方面如患者血压较高或较低,可使用降压或升压药物先将患driguez-Luna等的研究结果,HICH患者入院前收缩压水平与入院时收缩压水平以及血肿量具有明显正向相关性,即使在多因素逻辑回归分析中,上述相关性亦持续具有明显统计学意义。因此,入院前适度的降低患者血压水平对减轻颅内血肿量可能是合理的。但因缺血与出血性卒中临床表现相似且院前急救现场无法明确卒中类型,考虑到由此可能对缺血性卒中患者带来的风险,在未获得影像学证据支持的情况下,2020年版指南不建议急救人员盲目降压。


  HICH发生后的血压管理, 长期以来是国内外学者研究的热点。由于高血压与HICH发生后血肿量的扩大及预后不良相关,因此通过降低血压达到减少血肿体积增加、改善预后是合理的。在有明确的影像学证据支持HICH诊断的前提下,已有大量研究结果支持合理的控制血压对改善患者预后有重要意义。如Yamaguchi等的研究结果指出,即使将HICH血压管理目标设定为收缩压<160mmHg时,对预防颅内血肿体积增大也是有效的。2013年,在INTERACT-1研究结果的基础上,IN-TERACT-2研究将HICH患者收缩压目标值由IN- TERACT-1建议的<180mmHg调整为<140mmHg。后续的国内外研究也进一步证实了早期强化降压至收缩压<140mmHg的有效性。但2016年急性脑出血降血压治疗临床试验(ATACH-Ⅱ) 在纳入了与INTERACT-2相似的对象进行研究后,却显示患者并不能从强化降压中受益,而且在具研究结果中提到了对强化降压可能造成肾脏损害的担忧。此后亦有关于强化降压后肾脏等器官受损的报道,且有研究指出,在发生急性肾损伤后3个月,HICH患者的病死率、致残率明显升高。但需要注意的是,以上两项研究的差异可能是因为INTERACT-2中涉及降压药种类较单用尼卡地平的AT ACH-Ⅱ更加丰富,并可能造成上述研究结果的差异。但无论是INTERACT-2、ATACH-Ⅱ或者是其他的研究,都无法直接证明早期强化降压可以明显改善HICH患者临床结局。


  综合国内外相关研究,目前支持强化降压对改善预后的间接证据主要来自:①脑出血发生前的抗血栓治疗与脑出血患者的血肿增长相关,但在早期接受强化降压治疗后,这类患者的血肿增长可以被减缓;②对于抗凝相关脑出血的患者,早期强化降压至少与使用逆转剂一样有效119;③在一项早期使用氨甲环酸治疗脑出血的研究中,基线收缩压<170mmHg对减缓血肿增长、改善患者预后具有重要意义。


  综上,2020年版指南对HICH后的血压管理做了重要调整。2020年版指南与《中国脑出血诊治指南(2019)》均建议,收缩压在150~220mmHg且无急性降压禁忌证的患者,急性期将收缩压降至130~140mmHg是安全的(Ⅰ级推荐,A级证据),但结合ATACH-Ⅱ及INTERACT-2的研究结果,2020年版指南不再认为上述降压措施可改善神经功能预后,并认为将收缩压降至130mmHg以下会增加颅外缺血的风险(Ⅲ级推荐,A级证据)。对于收缩压>220mmHg的患者,2020年版指南仍认为静脉强化降压及持续血压监测是合理的,并继续强调应制定个体化的降压治疗方案,但将上述建议由(Ⅱb级推荐,C类证据)调整为(Ⅱa级推荐,C类证据)。同时,《中国脑出血诊治指南(2019)》中也认为,对于收缩压>220mmHg的患者,可将收缩压目标值设定为160mmHg。但Qurcshi等最新的研究结果表明,对于早期收缩压>220mmHg的患者,早期强化降压并不能减缓发病后24小时内血肿的继续扩大,对发病后90天患者的病死率、致残率亦无明显影响。因此,对于这类患者,早期强化降压的价值仍有待进一步研究。


  值得注意的是,2020年版指南不再推荐2015年版共识中的阶梯式降压方法, 而是根据Wang等的研究结果,建议快速平稳将血压降至目标值,并维持稳定。类似的是,《中国脑出血诊治指南(2019)》中也推荐在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,避免血压波动, 每隔5~15min进行一次血压监测(I级推荐,C级证据)。同时,结合我国HICH的治疗特点, 2020年版指南中新增了HICH围术期血压管理的相关推荐,并根据单中心随机对照试验(PATICH) 研究结果建议,收缩压150~220mmHg且无降压禁忌证的围术期HICH患者, 收缩压降至120~140mmHg可能是安全的(Ⅱb级推荐,B级证据)。上述2020年版指南相较于2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》的调整、补充,不仅反映了国内外最新的研究成果,而且提高了HICH患者血压管理的安全性,更符合我国的临床实际需求。


  2镇静、镇痛

  2015年版共识与《中国脑出血诊镇静、镇痛治指南(2019)》中对急诊救治中是否镇静、镇痛未作特别说明。但鉴于躁动导致患者外周血压及颅内压升高且影响降压效果,2020年版指南中补充了在维持生命体征平稳,对躁动患者行必要的镇静、镇痛后,尽快完善相关检查明确诊断的内容。这一方面是基于镇静、镇痛后生命体征特别是气道管理水平的提高,另一方面是对镇静、镇痛的必要性有了进一步认识,不仅有利于控制患者血压及颅内压,且避免了因血压波动造成再次出血或血肿增大的风险。


四、影像学检查

  2015年版共识中虽然强调尽快行头部CT等影像学检查,但并未对影像学检查做详细介绍。《中国脑出血诊治指南(2019)》虽然对此做了相对详细的补充,但2020年版指南对影像学检查、血肿扩大(hematoma enlargement, HE) 风险预测的相关内容做了更详细的论述。


  1CT为首选检查

  2020年版指南推荐,接诊后尽快行CT或MRI检查有助于明确HICH诊断(Ⅰ级推荐,A级证据),因CT便捷敏感、经济高效,因此,《中国脑出血诊治指南(2019)》与2020年版指南均建议首选CT。而MRI虽然有助于HICH的鉴别诊断,但因耗时较长且对患者的镇静、镇痛要求更高,故重症患者不推荐为首选检查,在患者及医疗条件允许的情况下,可做必要的MRI检查。


  2CTA是重要的补充检查

  2020年版指南指出,CTA、MRI、MR A、MRV、DSA均可用于HICH的诊断或鉴别诊断(Ⅰ级推荐, B级证据),其中CTA因在排查脑血管病变时具有明显的时效优势,且《中国脑出血诊治指南(2019)》与2020年版指南均指出其显示的“斑点征”可以用来预测HE,因此,2020年版指南建议,有条件的医疗机构常规行CTA检查(Ⅱa级推荐,A级证据)。这不仅有助于明确患者HICH的诊断及颅内血管情况, 且有助于预测HE风险,为及时制定下一步治疗方案提供及时有力的证据。


  3CT结果可能有助于HE预测

  由于“斑点征”“渗漏征”虽然在预测HE风险时的特异度、敏感度经相关研究证明均较高,但CTA尚无法完全普及,故2020年版指南在2015年共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》的基础上,对CT平扫结果中的“黑洞征”“混杂征”“岛征”在预测HE风险方面的作用做了特别说明,并指出以上征象预测HE的特异度、敏感度仍需前瞻性研究证实,故为Ⅱb级推荐(B级证据)。这一补充说明既有助于对上述影像学征象的进一步研究,也有助于根据现有研究结果客观评价CT征象在预测HE风险中的作用。同时,《中国脑出血诊治指南(2019) 》中认为,延迟CTA显示的“渗漏征”在预测HE风险的敏感度与特异度方面比CTA早期发现的“点征”更高。另有国外研究指出,CTA对“点征”的检出率在发病后2小时内为39%,而发病后超过8小时则下降至13%,而随着从发病至接受CTA检查之间的时间延长,“点征”阳性患者血肿增加明显减少,“点征”阳性预测率从53%下降至33%。见表1。


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  4HE风险因素综合评价

  指南中首次就HE风险的评估做了补充介绍,并结合最新研究进展指出,在评价HE风险时因综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药物史、发病至首次头颅CT检查时间等相关因素(Ⅰ级推荐,A级证据)。HE的预测对HICH患者后续治疗方案及时机的选择有着重要的临床价值。2020年版指南中特别强调,除了影像学征象外,还应综合多因素客观评价HE风险。这一建议不仅有助于全面综合评估患者病情,更避免因片面判断而影响患者预后,对规范HICH的专科治疗有重要指导意义。


五、颅内压(ICP) 的监测和治疗


  1重视对ICP的评估及判断

  2015年版共识、《中国脑出血诊治指南(2019)》与2020年版指南均指出,减轻脑水肿、控制颅内高压是HICH早期救治的重要内容,近年研究指出,颅内高压的发生率与HICH发生后的病死率及预后不良独立相关,故2020年版指南指出,对所有HICH患者均应进行ICP的评估和判断,对颅内高压进行及时处理,避免高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐,B级证据)。


  2适当的ICP监测

  HICH发病后导致的继发性水肿,以及血肿本身的占位效应等会造成患者ICP升高,但目前针对ICP增高对颅内出血患者影响尚不完全清楚,目前研究亦未证明ICP增高与患者长期预后之间的关系,可能只是与昏迷患者的病死率相关。尽管如此,ICP增高在HICH患者中并不少见,且其发生率与患者病死率及不良功能预后相关。与此同时,亦有观察性研究表明,在昏迷且伴有幕上出血或因梗阻性脑室内出血而置管引流的患者中,ICP增高并超过20~30mmHg与早期病死率及不良功能结局明显相关。同时,动物实验也证明,ICP增高并超过20mmHg对啮齿类动物有致命风险。但需要注意的是,脑出血后以ICP增高并超过20mmHg为危险阈值,很大程度上是基于对创伤性脑出血的管理经验,即便是动物模型也不能证实ICP变化在人类患者中的预后价值。基于以上研究,ICP监测及降颅压治疗能否改善HICH患者预后尚无明确结论。因此,2020年版指南对ICP监测做了更加符合目前临床实际情况的建议,建议在有条件的情况下可以对GCS评分3~8分的患者进行有创性ICP监测(Ⅱb级推荐,C级证据)。相较于2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》,2020年版指南对ICP监测的调整,更进一步明确了ICP监相较于2015年版指南与《中国脑出血诊治指南(2019)》,在2020年版测的指征,避免了不必要或过度的ICP监测。


  3客观看待降颅压药物的作用

  HICH发生后,积极控制水肿、降低颅内压力仍然是重要的治疗环节。激素、甘露醇、甘油果糖、过度通气等在降低HICH患者ICP方面的效果尚未有明确结论。曾有非随机对照研究证实,高渗盐水与亚低温治疗可能对减轻血肿周围的水肿有效。但基于IN-TERACT-2与ERICH的研究却认为,甘露醇或其他高渗药物在改善患者预后方面并无明显效果。《中国脑出血诊治指南(2019)》中亦指出,高渗盐水在脱水降颅压方面的效果较甘露醇更优秀。而国内外目前的相关研究更关注ICP增高后大脑的动态自动调节与个体化治疗。结合目前研究结果,2020年版指南中推荐根据具体情况选择给药种类、剂量及次数(Ⅰ级推荐,C级证据)。


六、防止HE

  因HE可导致神经功能恶化及预后不良,故2020年版指南新增加了防止HE的相关内容,并按控制血压及止血药物的使用分别说明。


  1HE与控制血压

  INTERACT 2研究结果证实,强化降压有降低HE的趋势,但并无统计学差异,因此2020年版指南认为, HICH后血压升高(>160mmHg) 有增加HE的风险(Ⅱa级推荐,B级证据),而强化降压(<140mmHg) 可能降低HE的发生率(Ⅱb级推荐,A级证据)。这一推荐结果与前述血压管理的内容方向基本一致,再次说明了HICH发生后血压管理的重要性。


  2止血药物的使用

  根据氨甲环酸治疗脑出血的多中心随机对照(TICH 2) 研究结果,2020年版指南认为,氨甲环酸可以降低HE的发生率(Ⅱa级推荐,A级证据),但不能改善神经功能预后及生存率(Ⅲ级推荐,A级证据),即使在具有CT阳性表现如“岛征”“混合征”的患者中,氨甲环酸仍无法改善预后(Ⅲ级推荐,B级证据)。而《中国脑出血诊治指南(2019)》也指出,氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率,但长期获益不确定,不推荐无选择性使用(Ⅱ级推荐,A级证据)。2020年版指南对氨甲环酸的论述不仅符合其在临床应用中的实际效果,也避免了过度使用氨甲环酸造成的不良后果。


七、癫痫防治

  《中国脑出血诊治指南(2019)》曾指出,出血性卒中在出血后2周内癫痫的发生率为2.7%~ 17.0%。有鉴于癫痫尤其是癫痫持续状态对HICH患者的不利影响,以及对预防性抗癫痫最新的研究结果,2020年版指南对癫痫的防治做了更积极的调整,认为对于癫痫发作,应使用抗癫痫药物治疗(Ⅰ级推荐,B级证据),而对于血肿累积皮质区的患者,可预防性使用抗癫痫治疗(Ⅱa级推荐,C级证据)。


  综上所述,2020年版指南不仅在2015年版共识与《中国脑出血诊治指南(2019)》的基础上结合最新研究结果对HICH患者的急救治疗做了许多重要调整,而且将专家共识升级为指南,这不仅为我国HICH患者的急诊治疗做了重要规范,也为今后HICH多学科诊治的深人研究打下了坚实基础。


来源: 中国急救医学杂志

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