学协会

学协会

连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识

  新生儿急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是指由于各种原因导致的新生儿肾功能迅速下降,临床表现少尿或无尿、电解质紊乱、酸碱平衡失调及血浆中全身代谢产物(尿素、肌酐等)浓度增高,是常见的新生儿危重临床综合征之一。AKI在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)中的发生率为8%~24%,病死率为14.9%。按照肾损伤性质及部位的不同,可将AKI的病因分为肾前性、肾性及肾后性3大类。新生儿AKI危险因素包括母孕期药物、肾毒性药物、围生期窒息、出生时低Apgar评分,极低或超低出生体重、心脏停搏、脓毒症、感染性休克、体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗及心脏术后等。连续性血液净化(continuous blood purification,CBP),是所有连续性、缓慢经过体外循环和滤器进行清除水分和溶质的治疗方式的总称。CBP主要通过弥散、对流和吸附等清除血液中过多水分和溶质、改善重要脏器功能。近年来,随着CBP技术的迅速发展,CBP已成为重症医学的一种重要治疗手段,在新生儿AKI的救治中起到关键作用,能显著改善AKI新生儿的病情和预后。为进一步规范CBP技术在新生儿AKI的应用,中华医学会儿科学分会新生儿学组基于国内外临床证据,结合临床实践经验,制定“连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识”(注册号IPGRP-2020CN055)。本共识主要目标人群为儿科医生尤其新生儿专业。


一、与本共识相关的概念


  1.新生儿AKI:2005年9月在阿姆斯特丹举行的AKI网络工作组第一次会议对AKI的诊断及分级标准进行修订,提出AKI诊断标准为肾功能在48 h内迅速减退,血肌酐升高绝对值≥26.5 μmol/L,或较基础值升高≥50%;或尿量<0.5 ml/(kg·h)超过6 h。根据2013年全球改善肾脏病预后委员会(kidney disease:improving global outcome,KDIGO)发布的AKI临床实践指南标准中新生儿AKI诊断标准及分级标准,主要依靠血清肌酐变化和尿量。但是,新生儿AKI的早期诊断及分级比较困难。


  2.CBP:指血液净化治疗连续时间≥24 h。在新生儿AKI治疗时,CBP亦称连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。


二、新生儿AKI的内科治疗原则

  1.对因治疗:针对基础病因如肾前性、肾性及肾后性病因的特异性治疗。

  2.液体管理:根据AKI的基础病因和患儿的血流动力学状态进行液体治疗。

  3.利尿治疗:有容量超负荷或液体超载征象的AKI患儿可用利尿剂。

  4.电解质与酸碱平衡管理:包括治疗AKI相关的电解质和酸碱平衡异常。

  5.营养支持治疗:营养支持对AKI非常重要,能量目标尽可能达到420 kJ/(kg·d)。

  6.药物管理:尽可能避免肾毒性药物。根据患儿的肾小球滤过率估计值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)调整经肾脏排泄药物的剂量。


  若经过上述内科治疗无效,可以考虑腹膜透析治疗或者CBP治疗。


三、CBP治疗新生儿AKI的原理

  1985年Ronco等报道首次成功应用连续动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration,CAVH)治疗新生儿AKI。CBP的主要原理是弥散、对流和吸附。弥散主要能够清除小分子溶质(相对分子质量小于500),临床对应为透析技术。对流可清除中分子溶质(相对分子质量500~5 000),临床对应为滤过技术。吸附可清除不同相对分子质量的溶质,尤其是大分子溶质(5 000~50 000),临床对应为血液灌流、免疫吸附等。


  CBP能调节AKI新生儿体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能,并为液体疗法和营养支持提供调整的途径,在新生儿脓毒症相关性AKI和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)治疗时体现重要价值。CBP还有助于改善AKI新生儿血流动力学状态、减少正性肌力药物用量,提高存活率。


四、CBP治疗新生儿AKI的方法

  血液净化技术包括肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)、血液灌流及血浆置换等。RRT基本模式有3类,即血液透析、血液滤过和血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)。


  CBP常用4种治疗模式包括:缓慢持续超滤,连续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH),连续静脉-静脉血液透析,连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)。


  专家共识一:CBP治疗新生儿AKI的常用模式为CVVHD和CVVHDF,参数设置为血泵初始流速3~5 ml/(kg·min),置换液20~30 ml/(kg·h),透析液15~25 ml/(min·m2)。


  1.模式与参数设置:CBP治疗新生儿AKI的参数设置为血泵初始流速3~5 ml/(kg·min),置换液20~30 ml/(kg·h),透析液15~25 ml/(min·m2)。如体重3 kg新生儿,身长50 cm,体表面积约0.2 m2,透析液60~100 ml/h,体表面积(m2)=0.006 1×身长(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。临床单位换算也可以用透析液20~30 ml/(kg·h)。脱水速度取决于每天出入量、血泵流速和血流动力学状态,转流不间断。CBP治疗开始时血泵流速为3~5 ml/(kg·min),一般CBP启动时从较低速度开始,若血压、心率等生命体征逐渐趋向稳定,可逐渐上调并维持于5 ml/(kg·min)。脱水量的调节需要根据患儿尿量情况来设置,CBP启动时宜较低[如0~2 ml/(kg·h)],患儿血流动力学状态等稳定情况下可逐渐提高,但每天总脱水量不宜超过体重的10%。若经过CBP治疗,患儿尿量增多,可逐渐下调脱水量,直至停止脱水。CVVHD通过弥散排除大量小分子物质,CVVH或CVVHDF通过对流方法排除大量含中小分子物质,均采用高通透性的透析滤过膜,并同时输入透析或置换液,流速可达到2 000 ml/(1.73 m2·h),目前,CVVHD和CVVHDF是临床治疗新生儿AKI常用的两种模式。


  2.中心静脉置管:新生儿体外循环回路需要良好的中心静脉通路,通常需要置入双腔导管以保证足够的血流通过。新生儿常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉,生后7 d 以内的新生儿可置脐静脉,穿刺困难的新生儿可选择B超引导下穿刺。新生儿导管型号选用5.0 Fr单管双腔中心静脉导管,动脉孔在远心端,静脉孔在近心端,相距1.0~1.5 cm,血液再循环量小于10%。


  3.管路和滤器型号的选择:新生儿CBP滤过器选用中空纤维型血液滤过器,滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜。滤过膜要求生物相容性好,截留相对分子质量明确(通过中、小分子物质),高通量,抗高压,滤器内容积较小。新生儿CBP滤过器容积的选择要求,体外循环血量<10%全身预估血量;新生儿回路安全容积20~25 ml;新生儿血容量小(80 ml/kg,体重≥2.5 kg则总量200~300 ml,体重<2.5 kg则总量<200 ml)。


  4.预充和回血:新生儿的循环血浆容量明显较少,体外循环回路中的容量不应超过新生儿血容量的10%,以最大限度减少血流动力学的波动,预充液的选择应根据新生儿体重、病情和体外循环回路的容量决定,如体重<3.0 kg或体外循环回路容量大于新生儿血容量的10%(8 ml/kg)用全血预充,全血预充量为体外循环回路的容量;体重3~5 kg,可考虑选择白蛋白、新鲜冰冻血浆等胶体液或全血,预充量为体外循环回路的容量。准备结束CBP治疗时,结合患儿血流动力学状态、血红蛋白和血氧饱和度的具体情况综合分析决定是否回血或输血。


  5.置换液和透析液:置换液和透析液的离子浓度要求与新生儿血浆离子浓度一致。常采用Ports方案改良配方1或配方2,见表1。根据电解质监测调整离子浓度。


微信图片_20210423194444.jpg


  6.抗凝管理:抗凝目的是防止新生儿CBP体外循环回路血液凝固,维持足够的溶质清除且将新生儿的风险降到最低。(1)普通肝素是新生儿CBP常用的抗凝剂,其用量取决于CBP前新生儿的凝血状况、血流速度及血液黏滞度等。新生儿首剂负荷量10~20 U/kg,维持剂量10~20 U/(kg·h),根据部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)调整普通肝素用量,凝血酶原时间(prothrombin time,PT)维持在25~40 s,APTT维持于80~120 s(正常年龄范围的1.5~2.0倍)。适用于无出血风险、凝血机制无异常且未接受全身抗凝剂的新生儿。(2)部分新生儿由于基础疾病致凝血机制障碍,CBP前如新生儿APTT>150 s,可在CBP期间实施无肝素治疗。凝血功能好转后改为普通肝素抗凝。由于该法需每小时用较大量的生理盐水冲洗滤器,易致血流动力学不稳定,因此,不建议在新生儿中常规使用。枸橼酸抗凝在新生儿应用中缺少经验。


五、CBP治疗新生儿AKI的病种条件和具体指标

  专家共识二:CBP治疗新生儿AKI的病种条件为新生儿AKI伴有血流动力学不稳定等,如代谢异常、少尿或无尿、酸中毒、容量超负荷或液体超载。


  1.CBP治疗新生儿AKI的病种条件:(1)新生儿AKI伴有血流动力学明显紊乱。(2)新生儿AKI伴颅内压增高或脑水肿。(3)新生儿AKI伴心功能不全。(4)新生儿AKI伴高分解代谢。(5)新生儿AKI伴严重液体超载。(6)新生儿AKI伴肺水肿。


  2.CBP治疗新生儿AKI的具体指标:(1)代谢异常(如下列有1项或以上的即为代谢异常),尿素氮>26.5 mmol/L或相对升高≥50%,经内科治疗失败的血钾>6.5 mmol/L,血钠>155 mmol/L,血钠<120 mmol/L,血镁>4 mmol/L伴无尿和腱反射消失。(2)少尿或无尿,非梗阻性少尿[尿量<1.0 ml/(kg·h)];无尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)]。(3)酸中毒,pH<7.15。(4)容量超负荷或液体超载,利尿剂无反应的水肿(尤其肺水肿),或液体超负荷超过10%时;液体超载=(当日体重-入院时体重)/入院时体重×100%。


六、CBP治疗新生儿AKI的禁忌证

  专家共识三:CBP治疗新生儿AKI的相对禁忌证为,出生胎龄<34周,或者体重<2.0 kg;不可纠正的低血压;出血倾向;颅内出血等。


  1.出生胎龄与体重:出生胎龄<34周,或者体重<2.0 kg,置管非常困难情况者。

  2.不可纠正的低血压:新生儿容量性低血压应补足容量,其他性质低血压应行扩容、血管活性药物及其余相应措施。

  3.出血倾向:凝血功能部分纠正后可行CBP治疗,或者根据患儿凝血功能情况减少抗凝剂应用。

  4.颅内出血:Ⅲ级或Ⅲ级以上脑室周围-脑室内出血。

  5.体内重要脏器出血应止血后开始治疗。

新生儿CBP没有绝对禁忌证。


七、CBP治疗新生儿AKI的时机和终止指征

  专家共识四:CBP治疗新生儿AKI的时机为,当肾脏功能和机体需求之间失衡,内科保守治疗失败,或出现威胁生命的并发症;终止指征为患儿自身肾功能明显好转,或者威胁生命并发症解除危险,可终止CBP治疗。


  1.CBP治疗新生儿AKI的时机:基于现有证据,启动CBP的决定应该个体化,不应单独取决于肾脏功能或AKI阶段。在患儿肾脏功能有限的条件下,开始CBP治疗可以促进肾脏功能满足机体需求。肾脏功能和机体需求之间,经过充分内科治疗后,仍无法改善或病情进展时,如出现威胁生命的并发症,CBP治疗应该被考虑。这就意味着,在具体临床实践中,当患儿机体需求高,即使处于AKI较低阶段,CBP应当被考虑;反之亦然,即使处于AKI 3期,但患儿代谢和需求低或正在减少,可能并不需要CBP。因此,CBP治疗新生儿AKI的时机为,当肾脏功能和机体需求之间失衡,经过内科保守治疗失败或出现威胁生命的并发症。


  2.CBP治疗新生儿AKI的终止指征:何时终止CRRT治疗的指征暂无统一标准。推荐患儿自身肾功能明显好转可以满足自身需求,或者威胁生命并发症解除危险,可终止CRRT治疗。


八、CBP治疗新生儿AKI过程中的监测

  专家共识五:CBP治疗新生儿AKI治疗过程中的监测,包括血流动力学、体温、体液量、凝血功能、血电解质和血糖。


  1.血流动力学监测:CBP治疗AKI过程中患儿容易发生血流动力学不稳定,需要全程监测,以便及时给予相应处理。CBP治疗中必须连续监测患儿意识、心率、心律、持续性有创动脉压、毛细血管再充盈时间以及每小时尿量等基本血流动力学指标。在条件允许情况下,可采用床旁功能性心脏超声进行无创血流动力学监测。


  2.体温监测:CBP治疗过程中如果患儿放在开放辐射台保暖不够,或者回输血液未加温,容易出现低体温。CBP治疗过程中必须每2小时监测体温,若有低体温发生时,则应及时采取保暖措施,并随时动态监测。


  3.体液量监测:CBP治疗过程中必须监测患儿体液量,目的在于恢复患儿体液平衡。严重的体液潴留可导致新生儿病死率升高,过度超滤则可引起有效血容量不足。因此,应严格记录患儿的24 h出入量。


  4.凝血功能监测:CBP治疗时易激活凝血,应用抗凝剂时亦易发生出血。应密切观察患儿皮肤黏膜出血点、伤口和穿刺点等渗血情况,以及引流液、胃液、粪便和尿的颜色。定期行患儿凝血功能检查,滤器前后压差变化,及时调整抗凝方案,注意并发肝素相关性血小板减少症。无肝素治疗者,随着CBP的进行,凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血,通过监测患儿凝血功能有助于临床医生决定是否需要加用抗凝剂。若怀疑患儿存在颅内出血,应行床旁头颅超声检查明确诊断及分度。


  5.血电解质和血糖的监测:CBP治疗过程中可能发生电解质、酸碱平衡紊乱,必须定期监测。AKI新生儿常存在应激性高血糖症,在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。故需进行监测并积极控制血糖水平。


九、CBP治疗新生儿AKI过程中并发症的处理

  专家共识六:CBP治疗新生儿AKI过程中可发生机械并发症和临床并发症,主要包括低血压、血流感染、血小板减少、低体温。


  1.低血压:常见于CBP治疗的起始阶段,原因与从静脉系统引出血液流向滤器速度过快有关,短时间内因血容量减少从而引起血压波动。管路和滤器的容量(预充容量)与循环血量相比量较多的时候(通常定义为超过循环血量的10%),流空效应和血液稀释等可导致低血压。当体外总容量超过患儿循环血液量的10%(8 ml/kg)时,使用血液预充体外循环管道并在开始前暂停血管扩张剂的输注,并可加用或适当增加血管活性药物的剂量(如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等)。亦可在上机时准备新鲜冰冻血浆或红细胞悬液以备严重低血压扩容所需。CBP开始时采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。


  2.血流感染:主要因素包括置换液和(或)透析液污染,导管相关性感染。外源性污染的主要原因包括管道连接、采集血样、置换液和血滤器更换。防止血流感染的主要措施是严格无菌操作,同时注意手卫生。加强监管重点环节,如体外环路采血、置换液配置、置换液更换等。导管穿刺处的血肿可并发感染,应积极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术是降低和防止血流感染的关键。


  3.血小板减少:CBP治疗AKI过程中可引起患儿血小板减少,严重者(血小板≤5×109/L)需立刻停止CBP治疗。肝素抗凝可发生肝素相关性血小板减少症,注意及时监测血小板,观察血栓发生。若血小板≤50×109/L,应及时申请输注血小板。


  4.低体温:CBP治疗时必须采用置换液加温装置,并将患儿放置于辐射台或暖箱内均可有效调节环境温度以保持体温。


  期待更多大规模、多中心临床研究为应用CBP治疗新生儿AKI提供更高级别的临床证据, 并在以后的临床实践中进一步更新和完善该共识。


执笔

蔡 成(上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院)

陈冬梅(福建省泉州市妇幼保健院儿童医院)

李 芳(重庆医科大学附属儿童医院)

周 伟(广州市妇女儿童医疗中心)

裘 刚(上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院)

周文浩(复旦大学附属儿科医院)


参与本共识制定与审阅的专家委员会成员(按单位名称拼音排序)

童笑梅(北京大学第三医院)

史 源(重庆医科大学附属儿童医院)

李 芳(重庆医科大学附属儿童医院)

周文浩(复旦大学附属儿科医院)

王 瑾(复旦大学附属儿科医院)

杨长仪(福建省妇幼保健院)

章丽燕(福建医科大学附属福州儿童医院)

陈冬梅(福建省泉州市妇幼保健院儿童医院)

杨 杰(广东省妇幼保健院)

易 彬(甘肃省妇幼保健院)

陈玉君(广西医科大学第二附属医院)

周 伟(广州市妇女儿童医疗中心)

马 莉(河北省儿童医院)

董力杰(哈尔滨市儿童医院)

夏世文(华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院)

祝华平(华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院)

李文斌(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

常立文(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

尹晓娟(解放军总医院第七医学中心儿科医学部)

严超英(吉林大学第一医院)

陈丽萍(江西省儿童医院)

梁 琨(昆明医科大学第一附属医院)

杨传忠(南方医科大学附属深圳妇幼保健院)

周晓光(南京医科大学附属儿童医院)

梅 花(内蒙古医科大学附属医院)

李怀玉(宁夏医科大学总医院)

姜 红(青岛大学附属医院)

刘充德(青海省妇女儿童医院)

母得志(四川大学华西第二医院)

李晓莺(山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院)

李 莉(首都儿科研究所附属儿童医院)

黑明燕(首都医科大学附属北京儿童医院)

孙建华(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)

张拥军(上海交通大学医学院附属新华医院)

蔡 成(上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院)

裘 刚(上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院)

龚小慧(上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院)

秦桂秀(山西省儿童医院山西省妇幼保健院)

冯 星(苏州大学附属儿童医院)

郑 军(天津市中心妇产科医院)

陈尚勤(温州医科大学附属第二医院育英儿童医院)

李占魁(西北妇女儿童医院陕西省妇幼保健院)

李 龙(新疆维吾尔自治区人民医院)

董文斌(西南医科大学附属医院)

周晓丽(中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院)

富建华(中国医科大学附属盛京医院)

王丹华(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)

杜立中(浙江大学医学院附属儿童医院)

马晓路(浙江大学医学院附属儿童医院)

王铭杰(中南大学湘雅医院)

曹云涛(遵义医科大学附属医院)

徐发林(郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院)

康文清(郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院)


来源:中华儿科杂志,2021,59 (4): 264-269

        以上内容和观点不代表本网站立场,如有侵权,请您告知,我们将及时处理。
250 转载请注明:内容转载自365医学网
分享到
评论

以下网友留言只代表会员个人观点,不代表365医学网观点

{{one.coment_name}} {{one.time1}}

{{one.content_info}}

作者 回复

{{one.re_content_info}}

查看全部评论