李乔华

中南大学湘雅二医院

【2020学术荟萃】食管心电图对室速室房传导关系的分析与诊断

一、室性心动过速概述


  (一)定义

  凡起源于或发生在希氏束以下部位的心动过速称为室性心动过速。

  自发:连续3个以上;诱发:连续6个以上;


  (二)发生机制

  1.自律性;2. 折返性;3. 触发性


二、室性心动过速ECG特点


  (一) 室房分离

  (二)室性融合波、室上性夺获

  (三)额面电轴—无人区电轴(no man’s land)

  (四)QRS波形态

  (五)QRS波同向性

  (六)QRS波时限


  (一)室房分离

  室房分离诊断VT的特异性100%

  室房分离是鉴别VT和SVT的重要条件

  

  识别室房分离的注意事项

  1. 室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别—肢体导联

                

  2. 体表心电图具有一定的局限性:

  室速时频率快、QRS波过宽,心电图上常常看不到明确的P波。


  3. ESO可记录到高尖的P波暴露出室房分离,有助于识别,明确诊断。


  (二)室性融和波和室上性夺获

  约5%的几率发生室性融合波和室上性夺获。

  发生条件:(1)心室率<140bpm;(2)无室房逆传;(3)房室结下传功能正常。

                                                                                                                            

  (三)额面电轴

  无人区电轴(no man’s land)

  当QRS波的额面平均电轴位于 -90 °~±180 °区域(西北象限,电轴极度左偏或右偏)

  10%的室速具有无人区电轴。无人区电轴诊断VT 的特异性100% 


  (四)QRS波形态

  1、如QRS波呈RBBB图型:

  ①VT 时V1导联呈“R、 Rs” 型,R波时限>30ms;

  ②“丑征” (ugly sign) 1990-Moulton提出

  ③VT时V6导联R/S<1


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  2、如QRS波呈LBBB图型:

  VT时V1导联r波时限>30ms, 

  S波降支有顿挫或QRS 波

  起始至“S”的最低点> 60ms。


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  (五)QRS波的同向性

  胸前导联

  ①正向同向性:VT:敏感性:60%~70%

  ②负向同向性: VT:特异性:100%


  (六)QRS波时限

  Akhtar提出具体诊断VT的标准:

  右束支阻滞:QRS>140ms;左束支阻滞:QRS>160ms;

  QRS波时限大于200ms,绝大多数为VT。

  特发性室速QRS波时限:120~140ms,甚至≤120ms。


三、食管心电图(ESO)

  是将食管电极放置于心脏后方食管内,相当于在左房后壁记录心外膜心电图,所以P波高大,形态近似于心内电图,且操作简单。


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基础部分:  最佳刺激部位


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单极食管心电图


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双极食管心电图


四、食管心电图对室速室房传导关系的诊断

  室性心动过速发作时经常出现激动从心室向心房的逆向传导。


  Kistin食管导联研究21例室速结果显示:

  1、室房分离 7例(33%);

       2、1:1室房传导10例(47%);

       3、室房传导阻滞4例(19%)。


  Wellens和Lie研究45例患者心电图:

  1:1室房传导29例(64%);

  当心室率很快时,室房传导较少见,7例心室率大于200bpm时,只有1例存在室房传导。


  Akhtar等报道的122例室速结果显示:

  1、室房分离55% ;

  2、1:1的室房传导25% ;

  3、室房传导阻滞20%;

  一个规律是室房逆向传导的RP间期为0.11s或更长。


  我院行食管电生理检查并确诊为室速者67例,结果显示:

  室房分离39例(58.21%);

  室房逆传28例(41.79%):

  其中:室房1∶1传导16例(23.89%);

  室房2∶1传导7例 (10.45%);

  室房文氏型传导5例(7.45%)。 


  (一)食管心电图诊断室房分离

  典型病例:

  患者男性,29岁,反复心悸 5年,再发加重5天。患者未行特殊处理,持续5天后症状自行终止。为明确心悸原因来我院食管心房调搏检查。


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图1A:Ⅱ导联偶见P波(箭头所示),是室房分离还是室房传导?


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图1B:食管导联清晰显示P波与QRS波无关(箭头所示),心室率>心房率。

食管心电图诊断:室速—室房分离


  (二)室房1∶1传导

  室房1:1逆传:在室速中每个QRS波后伴随有一个P波,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是倒置的,此P波是心室逆传激动心房形成的逆传Pˉ波。


  室房1:1逆传应与阵发性室上速(如AVRT)的房室1:1关系相鉴别。即使食管导联也不易与室上速伴差传鉴别,可根据体表心电图特征和心房超速刺激能否终止心动过速进行鉴别。不能终止的考虑为室速,能终止的考虑为室上速。


  典型病例2:

  患者女性,20岁,发作心动过速持续5天,当地医院诊断为PSVT伴右束支差传,用各种抗室上速药物治疗无效转来我院急诊科。


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图2A:自发心动过速肢导联心电图—P波不明显


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图2B:宽QRS波心动过速(V1、ESO导联) 

   

  发作时示右束支传导阻滞型,ESO的R波后均可见Pˉ波,呈1:1室房传导,RPˉ间期>70ms,曾误诊为AVRT伴室内差异性传导。


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  (三)室房2∶1传导

  室性心动过速时因心室激动频率太快,房室结或心房还未脱离不应期,室房逆传时不能1:1夺获心房,表现为2:1室房逆传。


  典型病例3:

  患者男性,41岁,阵发心悸1年,近9天发作频繁,本次发作持续2天。


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图3B: V1和ESO导联同步记录,ESO的Pˉ波高大直立,表现为2:1室房传导关系。


  (四)室房逆传文氏型

  室速时心室激动室房逆传呈文氏现象,室速在脱离房室有效不应期后,可沿希氏束-房室结逆传心房,逆传逐渐延缓,呈逆传文氏现象。

  室速发生文氏型逆行传导时,在ESO可清楚测量出逐渐延长的R-Pˉ间期,从而明确诊断;


  典型病例4:

  患者女性, 27岁,阵发性心动过速3年。本次发作持续有6天,当地医院治疗无效转来我院急诊科,急诊食管心房调搏终止心动过速。


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图4B: V1、ESO导联同步描记

ESO显示RPˉ间期逐渐延长后脱落,呈3:2室房文氏型传导,而不是室速3:1逆传。 


  (五)文氏型室房逆传及2:1室房逆传交替出现

  典型病例5:

  患者,男性,40岁,心悸2年,再发加重2小时入院。


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图5A:肢导联初看似室房分离


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图5B:V1和食管导联同步描记心电图

ESO心电图显示交替出现室房文氏型逆传及2:1室房逆传


小结

  一、室速时重视心电图的几项100%效应

        房室分离:          100%室速

        无人区电轴:        100%室速

        胸前导联负向同向性:100%室速


   二、ESO对室速的诊断作用

  因ESO的P波高大易于辨认,在诊断心律失常时有独到之处,已成为临床心电图重要的辅助诊断方法。


  1、对室速伴室房分离的诊断:

  ESO的P波不受室速QRS波群时限的影响,在宽QRS波群中脱颖而出,十分容易辨认,使有室房分离室速的诊断变得相对简单。

 

  2、对室速伴1:1室房逆传的诊断:

  室速伴1:1室房逆传应与AVRT鉴别,利用食管心房调搏超速刺激,心动过速能否被心房刺激所终止,不能终止时多支持室速的诊断。


  3、对室速伴2:1及文氏型室房逆传的诊断

  室速发生2:1逆传时,在ESO可清楚看到2个QRS波后1个逆行P波, R-Pˉ间期固定;

  室速文氏型逆传时,ESO可测量出逐渐延长的R-Pˉ间期,从而明确诊断。

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